В сферата на хирургичното лечение на лимфедема бяха представени новости по отношение на интраоперативната диагностиката, хирургичните техники и технологичните възможности. Имахме удоволствието да чуем новостите лично от някои от пионерите на лимфната хирургия в световен мащаб.
Проф. J.P. Hong от Сеул, Южна Корея спусна завесата за скорошните новости и натрупани доказателства при хирургичното лечение на лимфедема. Една от най-интересните иновация несъмнено представлява микрохирургичният робот Symani, с помощта на който се постига прецизност и стабилност на оперативната техника, неприсъщи на човешката ръка. Когато става въпрос за манипулиране с толкова малки и прозрачни структури, каквито са лимфните съдове прецизността и липсата на тремор са от първостепенно значение. Тази технология експоненциално покачва успеваемостта на извършените интервенции като следствие от предимствата на микросъдовата роботизираната хирургия. Не по-малко важен е и изборът на правилната оперативната техника. При възстановяването на лимфния дренаж освен създаване на нов път за оттичане на лимфата е особено важно да не бъде нарушен и венозния отток на използваните в реконструкцията вени. Както проф. J.P. Hong показа, извършването на термино-латерална анастомоза между лимфния и венозния съд постига и двата желани ефекта. Благодарение на робота Symani може да се постигне практически невъзможна по-рано прецизност и чистота на изпълнение на хирургичната работа, като системата тепърва предстои да бъде подобрявана и инкорпорирана рутинно във все повече микрохирургични процедури.
Интраоперативната визуализация на прозрачните лимфни съдове едно от основните предизвикателства в процеса на реконструкция на лимфните пътища. Описани са множество техники с различна ефективност. Проф. J.P. Hong показа метод на двойно-противоположния цветен контраст (Double-opposing color contrast). При него се използва багрилото Флуоресцеин, което оцветява лимфната течност в жълто. При това възниква ясен контраст между лимфата и предварително оцветената със син маркер стена на лимфния съд. Това подобрява визуализацията на лумена по време на извършване на анастомозата и значително улеснява прошиването на прозрачните лимфни съдове. След приключване на анастомозата проходимостта и се потвърждава от лимфография с индоцианиново зелено в реално време. Предимствата на тази техника са, че не се нуждае от използването на допълнителни устройства, позволява ясна визуализация на лимфните структури и лимфната течност и не оцветява околните структури. Всичко това дава възможност за оптимална визуализацията на ръбовете на лимфния съд, което е от основно значение и гаранция за успеваемостта на хирургичната процедура.
Друга иновация, чиято важност беше подчертана е навлизането на анализът с биоелектричен импеданс (BIA) в диагностиката и проследяването на пациенти с лимфедем. BIA е лесен и неинвазивен метод за обективна оценка на обема на крайника на пациенти с лимфедем преди и след извършено функционално хирургично лечение (лимфовенозни анастомози с или без трансфер на лимфни възли).
Биоимпедансът оценява количеството на вода в тъканите чрез изпращане на електрически ток с различни честоти през тялото. Токът е обратно пропорционален на обема на извънклетъчната вода (ECW). Той преминава през тъканите, при което измерва количеството на общата телесна вода (TBW). Тъй като лимфедема се характеризира с патологично натрупване на течност в междуклетъчното пространство (ECW), биоимпедансът е особено полезен за определяне степента на натрупване на течност в крайника и съответно поставяне на диагнозата по много бърз и точен начин. Стандартните волюметрични методи включват измерване със сантиметър, воден тест и перометрия. За съжаление тези методи имат различни недостатъци като времеемкост, трудно изпълнение, компрометиращо точността на резултата или недостъпна апаратура. Благодарение на биоимпедансния анализ тези проблеми могат лесно да бъдат преодоляни.
Проф. David Song от Вашингтон говори за трансплантацията на лимфни възли, добити оментума. Това е интраперитонеален орган, представляващ тъканно покривало на стомаха и други коремни органи, състоящ се от съединителна и мастна тъкан, кръвоносни и лимфни съдове и възли. Оментумът е познат още като “пазител на коремната кухина” поради силно изразените си имунологични свойства. Тази негова функция се дължи на голямото количество лимфна тъкан в него, поради което е особено подходящ донор за извличане на лимфни възли с цел тяхната последваща трансплантация. Коремната интервенция за вземане на възлите се извършва чрез миниинвазивна лапароскопска или роботизирана хирургия през 3 малки разреза на предна коремна стена. Техниката набира особена популярност поради голямо количество налични възли в органа, които могат да се добият, техния оптимален размер и метаболитни функции и практически липсващата опасност от развитие на лимфедем вследствие от екстракцията им от донорното място.
Особено интересно беше предположението на проф. Song, че трансплантацията на пълнослойна кожа, с нейния интактен дермален плексус от първични лимфни капиляри е може би дори още по-ефективен метод за подобрение на локалния лимфен ток в сравнение с трансплантацията на васкуларизирани лимфни възли. Ще следим с интерес неговите публикации, за да научим повече по темата.
Една от особено впечатляващите презентации на конгреса беше представена от д-р Jung Ju Huang от Тайван. Тя засегна темата за комплексната реконструкция след мастектомия и възможността пациентките отново да се чувстват “цели” в кожата си. В показаното от нея беше демонстрирана операция на едномоментна автоложна реконструкция на гърдата с DIEP ламбо, което в рамките на същата операция бива инервирано и неговата сетивност възстановена, като същевременно с това се извършва реконструкция на лимфните съдове в аксилата с цел превенция на лимфедема. Като допълнение на фантастичната реконструктивна идея, изпълнението на операцията е извършено с роботизирана техника, включваща два робота – Da Vinci робот за дисекция на ламбото от коремната стена и микрохирургичен робот Symani за извършване на микрохирургичната и супермикрохирургичната част от операцията. Несъмнено този цялостен реконструктивен подход е най-високото ниво на реконструктивна хирургия, която връща пациентката към нормалния и начин на живот с минимални следи от коварното заболяване.
Една от основните причини лимфната хирургия да преживява такъв разцвет е технологичния напредък. Изключително мощните микроскопи, микрохирургичните роботи, невероятно прецизините и фини супермикросъдови инструменти и конци с размер 11-0, 12-0 и дори 12-0 s правят възможно това, което до скоро е било невъзможно в света на реконструктивната хирургия.
Имахме възможността да изпробваме супермикроскопа Mitaka MM51, с който диаметъра на лимфен съд с размер 0,3 мм изглеждаше колкото човешка глава. Някои от микроскопите предлагаха и гласови команди, с които уеличението и намалението на мащаба, автофокусирането и промяната в положението на оперативното поле се променят под командата на хирурга, без да е нужно той да помръдва. Хирургичните конци за лимфна хирургия са друг особено интересен обект, който е трудно видим с просто око, по-тънък от човешки косъм и практически неоткриваем, ако случайно бъде загубен извън оперативното поле.
Наред със забележителния напредък в областта се постави акцент върху основата на успеха на всяко комплексно заболяване, каквото е вторичния лимфедем, а именно важността на ефективността на мултидисциплинарния екип за постигане на оптималните за пациента резултати.
Всичко това оформя изключително специфичната и завладяваща субспециалност на супермикрохирургията и се надяваме тя скоро да се появи в хирургичния арсенал на регулярно предлаганите операции в България.
д-р Мирослава Чортова, специализант по пластично -възстановителна и естетична хирургия