Една от най-важните теми на конгреса, заемаща централно място в практическата му част бе отредена на диагностиката с индоцианиново зелено или т. нар. ICG- лимфография.
ICG-лимфографията е метод, който се основава на процеса флуоресценция. Използваното багрило, наречено Индоцианиново зелено (ICG), присъства в медицинската практика повече от 40 години. То е с много висок профил на безопасност, метаболизира се в кратък срок и е практически безвредно. За разлика от радионуклидните колоиди, ICG е водно разтворимо съединение, което се разпространява значително по-бързо в съдовете и интерстициума на тъканите.
Дълго време стандартният диагностичен метод за установяване на заболяванията на лимфната система е бил лимфосцинтиграфията. Това е процедура, при която пациента се инжектира с радионуклиден маркер, производно на Технеция. Метода има много висока чувствителност, но се съпровожда с няколко сериозни недостатъка като: висока цена; бавна и сложна за извършване процедура; необходимост от радионуклидна лаборатория; сложна и скъпа апаратура; консуматив с кратък срок на годност; въвеждане на радиоактивно вещество в тялото на пациента и възможните произхождащи от това рискове; необходимост от висококвалифициран персонал за изпълнението на процедурата и разчитане на резултата. В опит да се преодолеят тези недостатъци са разработени други диагностични модули, като един от най-ценните е ICG-лимфографията.
Индоцианиново зелено няма никаква радиоактивност и не изисква специална среда за съхранение.
Багрилото в кожата се улавя с помощта на транскутанна инфрачервена камера, която има способност да прониква и визуализира тъканната перфузия до 2 см под кожната повърхност. Това я прави отлично средство за избор при проверка на перфузията на кожа и подкожие, докато локализацията и функцията на по-дълбоко разположените лимфни съдове и възли се определят основно посредством лимфосцинтиграфията.
Сред най-големите предизвикателства, пред които са изправени лекарите, борещи се с лимфедема, е откриването и диагностиката на лимфните съдовете, чието локализиране е много трудно поради тънката им и прозрачна стена и бистрата лимфната течност в тях.
Приложенията на ICG в клиничната практика непрекъснато нарастват, като понастоящем се използва рутинно в ранното диагностициране на лимфедема , стадиране на заболяването, предоперативна обработка, хирургично планиране, избор на интраоперативния подход, наблюдение на краткосрочни и дългосрочни резултати и контрол на обучението на специализанти.
Чрез ICG-лимфографията могат да бъдат установени: локализацията на лимфните съдове, разграничаване на лимфни съдове с нисък и висок дебит, локализиране на аберантни съдове при пациенти с рак, изискващи обширни резекции на лимфни възли; ранно откриване на асимптоматична форма на лимфедем; оценка на лимфния поток при пациенти, получаващи консервативна терапия, определяне на лимфния контрактилитет, определяне на оперативни индикации, ръководене на реконструктивни хирургични процедури като LVA, интраоперативна оценка на проходимостта на извършени анастомози, идентифициране на излив на лимфна течност в интерстициалното пространство, и оценка на краткосрочни и дългосрочни резултати от проведено консервативно или оперативно лечение на лимфедема.
Процедурата ICG-лимфография на горен крайник се извършва в амбулаторни условия, отнема около час и пациентите могат веднага след това да се върнат към ежедневните си дейности. Единствената следа от процедурата са няколко малки синьо-зелени петна върху кожата, които изчезват за няколко дни.
Диагностичния процес включва три основни фази.
В първата фаза от процедурата ICG багрилото се инжектира на няколко точки в крайника, обект на интерес. След инжектиране боята се поема и разнася от лимфните пътища, при което лимфната система и функцията и се изобразяват като на карта, която се визуализира с помощта на специална инфрачервена камера, облъчваща повърхността на кожата. През първите около 10 минути от изследването се наблюдава спонтанния поток на ICG с лимфата. През това време пациентите могат да бъдат приканени да стискат и разпускат юмрук около 10 пъти.
През втората фаза се извършва деликатен мануален масаж от зоната на инжектирането към лакътя и подмишницата, при което се стимулира потока на лимфата в лимфните съдове в реално време, като се получава директна обратна връзка за посоката на лимфата, скоростта на нейното движение и налягането, необходимо да се упражни върху дермата за задвижване на лимфната течност. Така получената картина се задържа в почти непроменено състояние около едно денонощие, след което боята се елиминира по естествен път чрез черния дроб.
Тази фаза от изследването продължава средно около 30 мин и приключва с достигането на плато в разпространението на ICG багрилото в дермата и подкожието, изобразяваща стабилна, неразрастваща се мрежа от лимфни съдове.
По този начин се идентифицират колекторните лимфни съдове и се съди за функционалността на техните клапи на базата на посоката на лимфния ток и възможността за ретрограден ток (при увредени или липсващи клапи). След като колекторните съдове се идентифицират те се маркират с контрастен маркер на повърхността на кожата. Ако освен оцветяване на колекторните лимфни съдове се наблюдава и оцветяване на дермата на кожата това е показателно за т. нар. “обратно дермално връщане”. Оцветяването на дермата само по себе си показва рефлукс на лимфна течност от лимфните капиляри на дермата в интерстициума и е показателно за проблем в проходимостта или ефективността на транспорта на лимфните съдове, в резултат на което течността се задържа в тях и се “връща” към дермата.В допълнение, важна информация относно функцията на лимфните пътища може да бъде получена от оценката на скоростта на лимфния транспорт нагоре по засегнатия крайник. Бързият транспорт на ICG въпреки наличието на дермален обратен поток показва, че подлежащите лимфни канали са запазили функцията си. От друга страна, бавният транспорт на багрилото показва, че лимфните пътища са претърпели вторични промени като дилатация (разширение) или склероза (втвърдяване).
Третата фаза на изследването представлява отдемаркирането на дермалната задръжка на ICG, при наличие на такава, която очертава ясна фигура върху крайника. Тази фигура, показваща зоната на конгестия, също се маркира върху кожата, показва определен дермален модел на ICG разпространение и служи за много важен ориентир при стадиране на лимфедема.
Резултатите от ICG лимфографията са налице веднага и за повечето пациенти те са особено интересно допълнителното знание, което получават по отношение на собствената им лимфна система.
Модела на разпространение ICG с лимфата има особено значение за екзактното определяне стадия на лимфедема и видовете лечение, които могат да се приложат в конкретния случаи.
Получените ICG лимфографски изображения се класифицират в четири групи: “линеен образ”, “дермално напръскване”, “звезден прах” и “дифузен” модел.
При здрави индивиди, ICG бързо се поема от лимфната система на крайниците и се транспортира в нормални линейни канали до слабините и подмишниците. При отсъствие на заболяване се наблюдава нормален мотилитет на лимфните пътища (перисталтика), изтласкващ ICG нагоре по крайника. Нормално клапите в лимфните колекторни съдове предотвратяват обратния поток на лимфата, което означава, че багрилото нормално може да протича само в една посока.
При вторичен лимфедем се наблюдава блокиране на нормалния поток на лимфната течност от крайника. Това води до повишаване на налягането в лимфните съдове, което води до излизане на лимфата от съдовето в интерстициалното пространството около тях, което се нарича “обратен дермален поток”. Появата на такава находка е диагностичен белег за увреждане на лимфната система.
При развитие на ранен лимфедем първоначално се появява моделът на “дермално напръскване”, при който клапите на лимфните съдове колабират и възниква обратен поток (от по-големите към по-малките съдове). Това води до увеличаване на налягането в периферната лимфна система и задръжка на лимфна течност.
С по-нататъшно прогресиране на лимфедема се появява т. нар. модел на “звезден прах”. При него се наблюдава екстравазация на лимфна течност извън съдовете и натрупването и в интерстициалното пространство. Наблюдава се и прогресивно увреждане на клапния апарат на лимфните съдове. Това е критичния етап, в който заболяването може да прогресира до необратимост, ако не се предприеме лечение.
При много тежък лимфедем, багрилото се събира в кожата и подкожната тъкан, формирайки “дифузен дермален модел”.
Една от най-често използваните класификации за стадиране на лимфедема след проведена ICG лимфография е MDACC скалата (MD Anderson Cancer Center). Тя включва следните стадии: Стадий 0 – нормални лимфни съдове; Стадии 1: множество лимфни проходими съдове с минимално наличие на “дермално напръскване”; Стадии 2: среден брой проходими лимфни съдове със изразено “дермално напръскване”; Стадии 3: оскъдно количество проходими лимфни съдове с обширни зони на обратен дермален поток “звезден прах”; Стадии 4: не се намират проходими лимфни съдове, цялата ръка е обхваната от дермален обратен поток, Стадии 5: ICG не се движи от местата на инжектиране.
Правилното стадиране е от първостепенно значение за правилния терапевтичен подход и определя консервативното или и хирургично поведение към заболяването.
Въпреки че вече са установени множество предимства и приложения на метода в клинична и експериментална среда, ICG остава сравнително нова технология, която не спира да изненадва специалистите с възможностите си.
Метода носи безспорни предимства, като дава директна обратна връзка за потока на лимфната течност и функционирането на лимфните пътища в реално време. Огромно предимство на метода е и интраоперативното му приложение.
По време на проведения на конгреса уъркшоп за ICG – лимфография проф. Ж. П. Белградо демонстрира начина на провеждане на изследването. От позицията на неговата експертиза той подчерта някой специфични особености на лимфната система като например неговото скорошно наблюдение върху мотилитета на лимфните съдове. До скоро се е считало, че лимфните колектори, притежаващи мускулни клетки извършват периодични съкращения през равни времеви интервали. По наблюдения на проф. Белградо, т.нар. лимфангиом, т.е. сегмент от колекторен лимфен съд, разположен между две клапи, започва постъпателна контракция, с което задвижва лимфната течност в правилната посока, само при условие, че клапите разположени в лимфните съдове са интактни и не пропускат връщане на течност в обратната посока. Откритието за което професора говори е , че съкращението на лимфните съдове се провокира не просто периодично, на равни интервали, а само при попадане на достатъчно количество лимфа течност в съдовете, която с обема си и напрежението, което той оказва върху стените на лимфните съдове, стимулира съда да започне контракция. Тази наглед несъществена особеност всъщност е от особена важност за правилно проведената компресивна терапия при лимфедема и открития като това са пример за важността на диагностичен модул с ниска до липсваща токсичност, широка достъпност и приложение в реално време, каквато е ICG – лимфографията.
ICG – лимфографията е есенциална част от диагностиката на лимфедема, както и от консервативното и оперативно му лечение. Тя не изключва лимфосцинтиграфията, но носи незаменима информация, без която практически добрата практика за лечение на лимфедема в съвремието е невъзможна.
Оставаме нащрек за следващите новости, които ICG – лимфографията предоставя за клиничната практика.
д-р Мирослава Чортова, специализант по пластично – възстановителна и естетична хирургия