Медицинските изделия от които имаме нужда

БА Лимфедем настоява за реимбурсация на необходимите медицински изделия за лечение на пациентите с лимфедем, включително многослойни бандажи, нискоеластични системи, компресивни облекла за дневна употреба и облекла за нощна компресия, необходими на всички етапи от лечението на това състояние.

В същото време БА Лимфедем призовава за ранна превенция на заболяването, тъй като като вярваме, че своевременното идентифициране на лимфедема позволява навременна консервативна намеса, която може да предотврати прогресията на заболяването до хроничен стадий. Това значително увеличава шансовете за успешно управление на лимфедема и намалява разходите, свързани с деконгестивна терапия и компресивни облекла. Освен това, ранната диагностика отваря възможности за лимфна хирургия, която в подходящи случаи има шанс да премахне необходимостта от носене на доживотна компресия.

Лечение на лимфедем 

Лимфедемът е хронично и прогресивно състояние, характеризиращо се с подуване на определени части на тялото, най-често крайници, в резултат на нарушена функция на лимфната система. Той може да бъде вроден (първичен лимфедем) или придобит вследствие на травма, операция, инфекции или други фактори (вторичен лимфедем). Това нарушение води до натрупване на богата на протеини лимфна течност в интерстициалното (междуклетъчното) пространство, което постепенно увеличава обема на засегнатата област. Най-често засегнати са крайниците, като лимфедемът на долните крайници е значително по-често срещан от този на горните, а след тях – гениталиите. (1)

Към момента не съществува медикаментозно лечение или метод за пълно излекуване на лимфедем. Веднъж проявено, състоянието обикновено съпътства пациента през целия му живот. Оставен без адекватно лечение, лимфедемът води до инвалидизация, тежки усложнения и сериозни икономически и социални последствия както за пациента, така и за обществото.

Ефективното управление на лимфедема изисква системен и дългосрочен подход, който традиционно се разделя на хирургично и нехирургично (консервативно) лечение. Основен елемент на консервативната терапия е компресивното облекло, което играе ключова роля в контрола на заболяването. (2) То е толкова жизнено важно за пациентите с лимфедем, колкото е инсулинът за хората с диабет – незаменим инструмент, без който успешното управление на състоянието би било невъзможно.

Нехирургичното лечение на лимфедема включва пълна деконгестивна терапия (CDT), която е международно признатият златен стандарт за лечение на лимфедем. Тя е подкрепена от дългогодишен опит и може да се прилага както при деца, така и при възрастни за повечето области на тялото. Състои се от две фази – интензивна (фаза на редукция) и поддържаща фаза. (3)

1.Интензивна фаза (фаза на редукция):

Целта на тази фаза е постигането на максимално намаляване на отока. Тя включва комплексна грижа за кожата, лек ръчен масаж (ръчен лимфен дренаж, MLD), както и при пациенти над Етап I, прилагане на по-дълбоки масажни техники. В допълнение, се използват упражнения за активиране на скелетната мускулатура и компресия чрез многослойни нискоеластични превръзки. Те осигуряват персонализиран подход, стабилна компресия и ефективен лимфен дренаж, което ги прави неотменна част от лечението.(4)

2. Поддържаща фаза:

(започнала веднага след фазата на редукцията) След редукцията на отока, поддържането на постигнатите резултати е основен приоритет. В тази фаза пациентите трябва да използват компресивно облекло (изработено индивидуално за конкретните нужди) или нискоеластични системи с градуирана компресия. Тези изделия осигуряват контрол върху отока и предотвратяват повторното му натрупване, като същевременно позволяват по-голяма свобода на движение и улесняват ежедневния живот на пациента.

Препоръките за този подход са в съответствие с водещите европейски гайдлайни и консенсуси за лечение на лимфедем, включително тези на Германия, Дания, Нидерландия и Ирландия, както и на Международната Рамка по Лимфедем (ILF) и други организации свързани с лимфедема. Тези ръководства подчертават важността на компресивната терапия като основен компонент в управлението на лимфедема и нейната роля за подобряване на качеството на живот на пациентите.

Хроничният характер на лимфедема изисква продължителна грижа и достъп до висококачествени медицински изделия, за да се осигури ефективно лечение и да се предотвратят усложненията, включително трайна инвалидизация, следствия на това заболяване.

 

Медицински изделия, необходими за лечение на лимфедем

Правилният избор на компресивни медицински изделия е от съществено значение както в интензивната, така и в поддържащата фаза на лечението на лимфедем и играе ключова роля за успеха на терапията. Компресивните изделия включват различни видове многослойни компресивни превръзки, регулируеми нискоеластични компресионни системи с градуирана компресия (велкро системи), подложки за натиск върху определени точки и компресивни облекла.

След като в интензивната фаза се постигне максимално намаляване на отока с помощта на многослойната превръзка, за продължаване на терапията се използват компресионни облекла от плоска плетка. Според международните и европейски гайдлайни за лимфедем на долните крайници се препоръчват компресионни облекла клас III или IV, а за ръцете – клас II или III.Ефективността на компресионните облекла трябва да се проверява редовно, поне два до три пъти годишно, и те следва да се подменят при необходимост. (5)

  • Многослойна компресивна превръзка от нискоеластични бинтове

Многослойната компресивна превръзка е основен компонент от лечението на лимфедем, особено по време на интензивната фаза (фазата на редукция на отока). Тя представлява комбинация от различни видове превръзки, които се нанасят една върху друга, за да осигурят ефективна и градуирана компресия. Целта на тази система е да стимулира лимфната циркулация, да намали отока и да предотврати повторното натрупване на течности в засегнатите области. Освен това, тя омекотява втвърдените тъкани и намалява хроничното възпаление, което я прави изключително ценен и ефективен инструмент в терапията на лимфедем. (6)

Многослойната компресивна превръзка позволява индивидуализирано адаптиране към анатомията и нуждите на пациента, като осигурява максимален контрол върху отока и стимулира лимфния дренаж както при пациенти с минимален оток , така и при пациенти с тежък лимфедем, деформирани крайници или оток в областта на главата, шията или гениталиите. Поради своята гъвкавост и ефективност, компресивната превръзка е незаменима част от терапията на лимфедем.

Също както компресивното облекло от плоска плетка  така и материалите използвани при многослойната превръзка трябва да покриват стриктни изисквания, за да бъде тя ефективна и безопасна при лечението на пациентите с лимфедем.

 

  • Компресивни облекла от плоска плетка 

Компресивните облекла от плоска плетка са основен инструмент в лечението на лимфедем и се препоръчват във всички европейски и международни насоки за лечение на това състояние (Германия, Дания, Холандия, Ирландия, Канада и др).(7) Те са медицинско изделие и представляват компресионен трикотаж, изработен чрез специална технология, която осигурява ниска разтегаемост и стабилна, градуирана компресия. Благодарение на тези характеристики, то е изключително ефективно за управление на лимфедема. Обикновено се изработват по индивидуален размер, особено когато се касае за деца или за крайници с различни от стандартните размери.

Основните предимства на този тип облекло включват подобряване на лимфния дренаж, контрол на отока и предотвратяване на повторното натрупване на течности, което го прави незаменимо в терапията на пациенти с лимфедем.

Компресивните облекла от плоска плетка подлежат на стриктен контрол от Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ).  Тези облекла притежават сертификат по RAL – система за градуирана компресия, който удостоверява, че техните продукти са медицински изделия и отговарят на строгите изисквания за качество и ефективност. В България няма производител, който да е лицензирал производство на такъв тип медицински изделия, но има представителства на  най-големите и доказаните в световен мащаб производители на компресионни облекла – Medi, Juzo, Jobst и L&R. Всички техни продукти отговарят на строгите стандарти за качество и медицинска ефективност. Тези марки компресионни облекла се реимбурсират в повечето европейски държави.

 

  • Нискоеластични компресивни системи с градуирана компресия

Нискоеластичните компресивни системи представляват облекла, изработени от специална медицинска материя с велкро закопчаване, което улеснява поставянето и свалянето им, позволявайки на пациентите да ги използват самостоятелно. Те предлагат различни нива на градуирана компресия, но поради своята обемност често са по-малко практични за ежедневна употреба. Освен това, тези системи не винаги могат да заменят многослойната превръзка от нискоеластични бинтове във фазата на редукция на отока, тъй като бинтовете осигуряват значително по-индивидуализиран и ефективен подход към лечението.(8)

От друга страна, нискоеластичните компресивни системи са изключително ефективно решение за по-напредналите стадии на лимфедем. Те са подходящи както за фазата на редукция на отока, така и за фазата на поддръжка, тъй като могат да осигурят по-високо налягане от компресивните облекла. Освен това, тези системи улесняват поставянето им, особено при възрастни хора или пациенти с нарушена функция на горните или долните крайници.

 

  • Нощни компресивни системи

Нощната компресия при лимфедем представлява използването на специално проектирани компресионни облекла или устройства по време на сън. Тези облекла или системи са създадени, за да осигурят ниско, но постоянно ниво на компресия през нощта, когато пациентът е в покой. Нощната компресия е мека, удобна и обикновено по-малко агресивна от дневната компресия, като същевременно поддържа контрол върху отока и предотвратява натрупването на течности. От нея имат нужда пациенти, при които отокът е изразен и е трудно да се контролира само с дневна компресия, пациенти при които отокът се увеличава по време на сън поради хоризонталното положение на тялото и намалената активност на лимфната система, пациенти след интензивното намаляване на отока  и др.

 

Степен на компресия на облеклата за лечение на лимфедем

При лечението на лимфедем компресията е основен елемент за контрол на отока и подобряване на лимфната циркулация.(9) Степента на компресия на компресивните облекла се определя според нуждите на пациента и стадия на заболяването от лекар специалист – съдов хирург/ангиолог. Компресионните облекла се класифицират по различни класове в зависимост от силата на компресия, която осигуряват, като всеки клас има специфична цел и приложение.. Обикновено пациентите с лимфедем на горен крайник имат нужда от по-ниска компресия на облеклото, отколкото пациенти с лимфедем на долен крайник. Компресията за деца се определя в зависимост от конкретната ситуация и се взема предвид възрастта на детето.

Ако се позовем на CEAP classification stands ( Clinical (C), Etiological (E), Anatomical (A), and Pathophysiological (P) )  CCL 2 и CCL 3 са за лечение на лимфедем. (10)

Много по-подробна информация може да се намери на стр, 291 в гайдлайните Ирландия за лечение на лимфедема публикувани през 2022 г.(11)

 

БА Лимфедем настоява да бъдат реимбурсирани следните медицински изделия за пациенти с лимфедем

  1. По време на интензивната фаза всеки пациент с лимфедем трябва да има безплатен достъп до една от следните възможности за построяване на многослойна ниско еластична превръзка в зависимост от нуждите на пациента – поне веднъж в годината.

При нужда, ако комплекта не съдържа необходимите подложки необходимите за справяне с фиброзата и омекотяване на твърдите участъци пациента с лимфедем трябва да има право и на безплатни такива.

2. По време на интензивната фаза всеки пациент с лимфедем трябва да има право два пъти годишно (на всеки 6 месеца) на две еднакви компресионни облекла от плоска плетка, изработени по индивидуален размер, освен в случаите, когато пациентът може да използва компресионно облекло от плоска плетка със стандартни размери (конфекция).

В зависимост от конкретният случай на пациента с лимфедем да бъде отпускано компресивно облекло, което покрива изцяло нуждите му от компресия независимо къде е локализиран отока – крак, ръка, ханш, корем, гърди, длан, стъпало, гениталии, в областта на главата или шията.

С оглед на факта, че неефективното компресионно облекло не само не помага на пациентите с лимфедем, но същевременно представлява значителен разход за Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), Българска Асоциация Лимфедем настоява пациентите с лимфедем да имат достъп до компресионни облекла на световно утвърдените марки Medi, Jobst и Juzo.

Тези марки са доказани лидери в областта на компресионните облекла, с утвърдена репутация за качество, ефективност и безопасност, и имат представителства в България. Техните продукти отговарят на всички международни стандарти за високо качество и се използват широко в държави с добра практика за грижа за пациенти с лимфедем както в Европа, така и по света. Използването на такива доказани компресионни облекла значително подобрява качеството на живот на пациентите, спомага за ефективното управление на заболяването и намалява риска от усложнения, като същевременно редуцира негативните икономически последици от хроничния лимфедем върху здравната система и обществото като цяло.

Като пациенти с лимфедем, ние вече имаме опит с тези марки и сме убедени в тяхната ефективност. Ето защо ние предлагаме реимбурсираните продукти за лечение на лимфедем да бъдат:

Компресивни облекла:
  1. Medi – серия:
    1. mediven® 550 leg включително mediven® 550 toe cap
    2. mediven® mondi 
    3. mediven® 550 Arm 
    4. mediven® esprit
  2. Juzo  – серия: 
    1. Expert
    2. Expert Cotton
    3. Expert Strong
    4. Expert Silver
  3. Jobst  – серия:
    1. Jobst® Elvarex® 
    2. Jobst® Elvarex® Plus 
Компресивни системи с градуирана компресия :
  1. Medi 
    1. circaid®
    2. circaid® juxtafit™
  2. Jobst
    1. JOBST FarrowWrap
  3. Juzo
    1. ACS 
    2. Wrap system
Нощна компресия
  1. Jobst
    1. Jobst relax
  2. Juzo
    1. Juzo sleep compress 

* Нужното количество на материалите в интензивната фаза и видовете компресивно облекло да бъде съобразено с индивидуалните нужди на пациента!

** Децата с лимфедем трябва да има достъп до компресивни облекла по-често от възрастните хора, като се отчете факта, че те израстват по-бързо и може да се наложи смяна на компресивното облекло понякога и на 2-3 месеца, особено в ранните детски години. 

**** Да има специфика на отпускането на компресивно облекло и за бременни жени, които могат да имат нужда от ново облекло по-често от стандартно отпусканите. 

*** Да се обмисли възможността за изписване на помощно средство за поставяне на компресивното облекло – това е предизикатекство за много пациенти с лимфедем особено при деца, възрастни хора и хора с проблеми в двигателната функция на крайниците.

 

BA Лимфедем

Препратки

  1. Rankin, J., Morris, K., & Reilly, A. (2022). The All-Ireland Guidelines for the diagnosis, assessment and management of lymphoedema. British Journal of Community Nursing, 27. p.10  https://doi.org/10.12968/bjcn.2022.27.Sup10.S22 
  2. Moffatt, C., Doherty, D., & Morgan, P. (2003). Best Practice for the Management of Lymphoedema. In International Lymphoedema Framewwork.
  3. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2023 consensus document of the international society of lymphology https://doi.org/10.2458/lymph.6372
  4. Rankin, J., Morris, K., & Reilly, A. (2022). The All-Ireland Guidelines for the diagnosis, assessment and management of lymphoedema. British Journal of Community Nursing, 27. p.26  https://doi.org/10.12968/bjcn.2022.27.Sup10.S22 
  5. Damstra, R. J., Halk, A. B., Damstra, R. J., Halk, B., van den Berg, J. P., Born, Y., Butter, E. S. F. A., van Dorst, E. B. L., van Everdingen, J. J. E., Feenstra, C., Gielink, P., de Haas, M. J., van der Heide-Schoon, G., Hendrickx, A., Hidding, J. T., Storm van Leeuwen, J. B., Nijland, S., Oskam, E., Paulusma, I., … Urgert, M. C. (2017). The Dutch lymphedema guidelines based on the International Classification of Functioning, Disability, and Health and the chronic care model. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, 5(5). https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2017.04.012
  6. Hopkins, A. (2008). A community nursing guide: multilayer lymphoedema bandaging. In British journal of community nursing (Vol. 13, Issue 4). https://doi.org/10.12968/bjcn.2008.13.sup2.29396 
  7. Rankin, J., Morris, K., & Reilly, A. (2022). The All-Ireland Guidelines for the diagnosis, assessment and management of lymphoedema. British Journal of Community Nursing, 27. https://doi.org/10.12968/bjcn.2022.27.Sup10.S22
  8. Rankin, J., Morris, K., & Reilly, A. (2022). The All-Ireland Guidelines for the diagnosis, assessment and management of lymphoedema. British Journal of Community Nursing, 27, p.26 https://doi.org/10.12968/bjcn.2022.27.Sup10.S22
  9. Compression hosiery in lymphoedema, CJ Moffatt
  10. Zegarra, T. I., & Tadi, P. (2020). CEAP Classification Of Venous Disorders. In StatPearls.
  11. Rankin, J., Morris, K., & Reilly, A. (2022). The All-Ireland Guidelines for the diagnosis, assessment and management of lymphoedema. British Journal of Community Nursing, 27, p.291 https://doi.org/10.12968/bjcn.2022.27.Sup10.S22