Хирургични методи на лечение – кога са подходящи?
След като вече е поставена диагнозата следва да се помисли за адекватното лечение. При лечението на лимфедема, усилията трябва да бъдат насочени към подобряване на венозния и лимфния дренаж. Компресията, повдигането на засегнатия крайник, физическата активност и грижата за кожата са ключови компоненти на лечението на пациентите с лимфедема. Хирургичните мерки се прилагат при неефективност на консервативната терапия или за лечение на рецидивиращи възпаления на интерстициалната съединителна тъкан (флегмон, целулит). Според Американския венозен форум (Gloviczki, 2016), препоръчително е да се проведе поне 6 месеца консервативна терапия при пациенти с лимфедем, преди да се предприемат хирургични интервенции.
Хирургични възможности
Хирургичното лечение на лимфедема най-общо може да се раздели на два типа: редукционно и функционално. До скоро единствено редукционните методи като липосукция и ексцизия на подкожна тъкан са били средство на оперативно лечение на лимфедема. През последните 20 години благодарение на изключителния прогрес в технологиите стана възможно извършването на супермикрохирургия. Благодарение на супер- микрохирургичните микроскопи с увеличение над 60 пъти, роботизираната микрохирургия, напредъка в диагностиката с индоцианиново зелено и ултразвук, и наличието на хирургични конци, много по-фини от човешки косъм, възможностите за лечение пред пациентите с лимфедем днес са доста повече. Функционалната лимфна хирургия включва извършване на лимфо-венозни анастомози и трансфер на васкуларизирани лимфни възли
Лимфовенозната анастомоза (LVA)
LVA oще известна като лимфовенозен байпас е хирургична процедура, при която подкожен лимфен колектор с диаметър по-малък от 0.8 мм, дрениращ лимфната течност от зона с лимфедем, се свързва с функционираща венула (много малка вена), която пренасочва задържаната лимфна течност към венозната система. LVA e процедура на избор когато са намерени функционални (работещи) лимфни съдове, т.е. в по-ранните етапи от развитието на заболяването. Процедурата може да се извършва и под локална упойка.
Трансфер/трансплантация на васкуларизирани лимфни възли (VLNT)
VLNT е процедура, подходяща за почти всички пациенти с лимфедем, която в някои случаи би могла да бъде и дефинитивно решение на проблема. При процедурата се вземат 2-3 лимфни възела най-често от ингвиналната зона, над клавикулата или оментума в коремната кухина и се пренасят в подмишницата или крайника, който страда от лимфедем.
Трансплантацията на лимфните възли стимулира растежа на нови лимфни капиляри (лимфангиогенеза) и възстановява нормалния поток на лимфната течност в областта. Операцията отнема около 3-5 часа, с болничен престой 2-3 нощи, като раздвижването започва още в деня след операцията. Физиотерапията с МЛД е есенциална за постигане на оптималния оперативен резултат, като започва поне 2 седмици преди операцията и продължава 2-3 дни след нея. Две-три седмици след операцията пациентите могат да се върнат към ежедневните си дейности. Едно от основните притеснения на пациентите при тази процедура е дали вземането на лимфни възли от донорското място няма да причини нова зона с лимфедем. Образната диагностика и методите като ICG -лимфография (лимфография с индоцианиново зелено) и SPECT-CT позволяват селектирането на “правилните лимфни възли”, което намалява до минимум тази опасност. VLNT успешно може да се прилага както в начални, така и при напреднали стадии на заболяването. В началните стадии VLNT може да доведе до пълно излекуване на болестта, докато при по-напредналите и крайни стадии поради развитието на фиброза, склероза и натрупване на мазнини в крайника, VLNT следва да се комбинира с редукционен метод, за постигане на по-добри резултати. След операцията пациентите се задължават да носят компресивно бельо за няколко седмици.
Липосукция при лимфедем
Липосукцията е ефективна и безопасна процедура за лечение на напреднал лимфедем, който не се повлиява от консервативно лечение или функционално хирургично лечение. При нея може да постигне дълготрайно намаляване на обема на крайниците с близо 100%. Важно е да се знае, че липосукцията не премахва болестта, а само натрупаните продуктите от заболяването и задължава пациента да носи компресивно бельо през целия си живот.
Ексцизия
Включва изрязване на подкожие или кожа и подкожие. В напреднали стадии метода има своите безспорни предимства, отстранявайки разраснала се и силно фибротична тъкан.
Хирургично лечение на лимфедема – д-р Мирослава Чортова
Други хирургични методи
Наред с традиционните функционални и ескцизионни методи съществуват и възможности, включващи използване на колагенови матрици (BioBridge®) и инжектиране на извлечени от мастната тъкан мезенхимни стволови клетки (ADSCs). Колагеновите матрици са подобни на конци структури, които се разполагат между краищата на определени лимфни съдове. Това подпомага прорастването на нови лимфни клетки по тях и формирането на нови лимфни пътища, преодоляващи блокирани стари такива.
Терапия със стволови клетки
Терапията със стволови клетки е революционна в много отношения, но също и при лечението на вторичен на лимфедем. Все повече проучвания показват огромния терапевтичен потенциал на този нов терапевтичен модул, с който се “отглеждат” нови лимфни капиляри в тъканите и се подобрява лимфната мрежа в кожата. Нерядко се използват комбинирани подходи, като приложение на VLNT в комбинация с колагенова матрица и стволови клетки.
Забележителният успех на супермикрохирургичните операции е причина тези операции да бъдат все по-успешно прилагани в конвенционалната микросъдова практика, което се надяваме скоро да се случи и в България.